我们 在这里 联系我们! 早衰研究基金会 一世 ¶ 电邮 info@progeriaresearch.org 一世, 电话号码 (978) 535-2594 传真 (978) 535-5849 地址 邮政信箱3453皮博迪(MA 01961-3453) 对于Fed Ex或其他送货方式: 200湖街,102单元皮博迪(MA 01960) l 媒体查询 埃莉诺·梅利电邮@ progeriaresearch.org978-535-2594 为早衰症患者寻求帮助 (*必填字段)我们随时为您提供帮助! 如果您、您的患者或您认识的人患有早衰症或疑似早衰症,请填写下面的联系表。 如果您能提供尽可能多的信息,我们将不胜感激。 我们的医疗团队将审核您的回复,您将在 7 个工作日内通过您提供的联系电子邮件或电话号码收到回复。 您的名字和姓氏* 姓氏: 名: 填写表格的人所在国家/地区 您与早衰症患者的关系。 如果您是早衰症患者,请写下自己* 早衰症患者的名字和姓氏 姓氏: 名: 早衰症患者的出生日期 MM斜杠DD斜杠YYYY 早衰症患者的居住国 我已获得早衰症患者(如果超过 18 岁)或其父母/监护人(如果未满 18 岁)的许可,可以代表他/她/他们联系早衰症研究基金会。 如果您患有早衰症,请勾选“是”。* Yes 没有 照片上传框:如果您是早衰症患者,并获得早衰症患者或家长/监护人的许可,请上传早衰症患者的照片。 照片仅供我们团队用于评估目的。 此文件拖放或 选择文件 最大限度。 档案大小:100 MB。 如果您是早衰症患者,并获得早衰症患者或家长/监护人的许可,请上传早衰症患者的照片。 照片仅供我们团队用于评估目的。我们联系您的最佳联系信息。* 电邮 电话号码 WhatsApp号码 其他名称 电邮 电话微信号码其他名称 你是怎么知道我们的? 检查所有适用。 在线搜索或新闻文章 电视节目 社交媒体 医生 个人认识或参考 其他名称 您的网站 电视网络或节目名称 哪个社交媒体平台? 医生姓名 个人认识或参考 其他:请说明 我们可以帮您做些什么?名字此字段是为了进行验证,并应保持不变。